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focus / Venerdì, Novembre 2, 2012
Case report
Venerdì, Novembre 2, 2012

Quello strano gonfiore ai glutei

Caso: 

Cesare è un signore di 86 anni che vive in famiglia e dal mese di ottobre 2010 è in terapia anticoagulante orale con warfarin per una trombosi venosa profonda prossimale. Dall’inizio del trattamento il paziente ha eseguito con regolarità i controlli dell’INR, i cui valori sono risultati sempre compresi nel range terapeutico previsto dagli standard internazionali (valori INR 2-3). Nel mese di maggio 2011 Cesare, a seguito della comparsa di una facile esauribilità fisica con pallore, viene sottoposto dal proprio medico curante ad alcuni esami di laboratorio che rivelano la presenza di una grave anemia (Hb 6,1 g/l) e di un INR >7. Il paziente viene quindi ricoverato d’urgenza in ospedale dove sono confermati i risultati degli esami eseguiti a domicilio e riscontrata la comparsa di gonfiore/tumefazione ai glutei, senza alterazioni discromiche della cute sovrastante. L’analisi agli ultrasuoni documenta la presenza di liquido, bilateralmente concamerato, a livello dei glutei e non rifornito da vasi. Nel corso del ricovero Cesare viene sottoposto a un trattamento standard per la coagulopatia in atto attraverso la somministrazione di 4 mg di vitamina K e ripetute emotrasfusioni (4 unità).
Dall’anamnesi farmacologica degli ultimi mesi non si rilevano variazioni nel regime dietetico né modificazioni della terapia riguardo ai farmaci cronici già assunti in precedenza dal paziente a eccezione dell’impiego, nella settimana precedente il ricovero, di L-carnitina, utilizzata a scopo “ricostituente” e somministrata per via intramuscolare al dosaggio di 1 g/die.
Nel corso del ricovero ospedaliero la terapia con warfarin viene temporaneamente sospesa e, a seguito del progressivo miglioramento del quadro clinico, Cesare è dimesso dopo 9 giorni con il suggerimento di proseguire a domicilio la profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare e, ovviamente, con la raccomandazione di evitare per il futuro l’assunzione di qualsiasi prodotto a base di L-carnitina.

Un’associazione da evitare
La L-carnitina, che prende il suo nome dal fatto di essere stata identificata per la prima volta negli estratti di carne, è un fattore vitaminosimile necessario per il metabolismo bioenergetico delle cellule perché consente il trasferimento degli acidi grassi all’interno dei mitocondri dove operano gli enzimi adibiti alla loro ossidazione. La L-carnitina è disponibile in commercio sia sotto forma di specialità medicinale per il trattamento del deficit primario o secondario di carnitina sia in numerosi integratori alimentari che vengono tradizionalmente usati in diverse forme di astenia e/o adinamia.
Per quanto riguarda il caso di Cesare il breve intervallo temporale intercorso tra l’insorgenza dei sintomi e l’uso di Lcarnitina non permette di escludere una sua possibile interazione con il warfarin. A questo proposito è necessario sottolineare che la letteratura internazionale, pur non riportando specifici casi di aumento dell’INR dovuto alla concomitante assunzione di warfarin ed L-carnitina, descrive ampiamente due episodi nei quali, oltre alla L-carnitina, l’anticoagulante orale coinvolto è l’acenocumarolo, molecola strutturalmente affine al warfarin.
Il primo report descrive il caso di una donna di 62 anni – in terapia da 17 anni con acenocumarolo e senza precedenti alterazioni dell’INR in anamnesi – che ha manifestato un episodio di melena dopo 5 giorni di assunzione di L-carnitina (1 g/die) prescritta per il trattamento di un’insufficienza cardiaca. Gli esami clinici rilevavano, al momento del ricovero ospedaliero, un valore di INR di 7 e la presenza di diffuse lesioni emorragiche erosive a livello gastrointestinale. 1
Il secondo caso riguarda un uomo di 33 anni in trattamento anticoagulante orale da diversi anni a seguito del posizionamento di una protesi valvolare aortica. Il paziente, in terapia con dosaggi fissi di acenocumarolo (3,4 mg/die) e con valori sempre stabili di INR (1,99-2,94), ha manifestato un incremento del valore di INR (>4) a seguito dell’assunzione per 10 settimane di un integratore contenente Lcarnitina al dosaggio di 1 g/die. L’immediata sospensione dell’integratore ha permesso un rapido rientro dell’INR nel range terapeutico.2
Dall’analisi della banca dati Micromedex emerge la documentazione dell’interazione della L-carnitina con l’acenocumarolo ma non con il warfarin.3 Tale interazione viene classificata come maggiore (clinicamente rilevante) e con meccanismo d’azione non ancora noto. A sostegno bibliografico dell’interazione sono stati riportati i due casi sopra citati.
Il caso qui descritto sottolinea ancora una volta che anche le interazioni farmacologiche tra integratori e warfarin possono rappresentare un serio rischio per la salute, tanto che i pazienti in trattamento con questo farmaco dovrebbero essere esplicitamente scoraggiati dall’assumere integratori di qualsiasi natura se non dopo aver consultato al riguardo il proprio medico curante.4 Inoltre la segnalazione dei casi di interazione, sia nella letteratura scientifica sia negli opportuni registri di farmacovigilanza, dovrebbe essere considerata una componente essenziale per accrescere la conoscenza sulla sicurezza dei prodotti di origine naturale. E’ proprio attraverso la segnalazione attiva delle interazioni sospette che gli operatori sanitari possono svolgere un ruolo importante nel migliorare e rafforzare la conoscenza scientifica su queste importanti reazioni avverse.

Bibliografia: 
  1. J Intern Med 1993;233:94.
  2. Swiss Med Wkly 2004;124:385. CDI NS
  3. Thomson Healthcare (ultima consultazione del 20/07/2012)
  4. Swiss Med Wkly 2004;134:367-8. CDI NS

Giovanni Nante1, Umberto Gallo2, Anna Maria Grion2, Lara Magro3
1. Clinica Geriatrica – ULSS 16 Padova
2. Dipartimento Assistenza Farmaceutica – ULSS 16 Padova
3. Farmacologia Medica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona

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