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focus / Giovedì, Novembre 5, 2015
Case report
Giovedì, Novembre 5, 2015

Ada e Aldo uniti dal paracetamolo

Focus Farmacovigilanza 2015;90(9):6
Caso: 

L’inverno è alle porte e con esso le sindromi influenzali. Un farmacista ripensa all’inverno precedente e ricorda che due pazienti, in terapia antidiabetica da anni, hanno avuto un problema simile dopo aver assunto farmaci da banco. Ecco le due storie.
Ada, 50 anni, da anni con un diabete mellito di tipo 2, ha la febbre. Preferisce non uscire di casa e prendere subito un farmaco per evitare complicazioni. Con la terapia insulinica abituale la sua glicemia è sempre ben controllata e Ada ne conosce l’importanza. Manda perciò il marito a prenderle un antipiretico, raccomandandogli però di evitare il paracetamolo: ha già provato più volte in passato a prenderlo e a ogni assunzione le alterava l’equilibrio glicemico. L’ultima volta, qualche mese prima, il glucometro che utilizza regolarmente per l’autocontrollo segnava addirittura 350-400 mg/dl da quanto ricorda. Il farmacista, sentito il racconto, suggerisce l’acido acetilsalicilico in compresse. Dopo qualche giorno Ada passa a ringraziare: questa volta non ha avuto problemi con la glicemia.
Aldo, 61 anni, affetto da diabete mellito di tipo 1, prende tutti i giorni insulina aspart prima dei pasti e una compressa di simvastatina 20 mg la sera. Per dosare correttamente le unità di insulina controlla la glicemia con un glucometro fornitogli dal medico di famiglia. Aldo arriva in farmacia molto agitato e visibilmente preoccupato e riferisce che il giorno prima per curare i primi sintomi di un raffreddore ha preso di sua iniziativa una bustina di paracetamolo, acido ascorbico e fenilefrina prima di andare a letto e che stamane i valori di glicemia superavano i 200 mg/dl. Per sincerarsi che non si trattasse di un errore ha ripetuto il controllo più volte ma il valore è rimasto insolitamente sopra i 150 mg/dl, confermato anche dall’autoanalisi effettuata presso la farmacia. Il farmacista consulta la scheda tecnica del farmaco e consiglia ad Aldo di interrompere l’assunzione del paracetamolo, sostituendolo con un altro farmaco. Aldo decide di seguire il consiglio e prende l’acido acetilsalicilico in compresse. Una settimana dopo Aldo torna in farmacia: i valori della glicemia, sospeso il paracetamolo, sono tornati nella norma.

Una falsa iperglicemia

La misura rapida e accurata della glicemia è di fondamentale importanza per il soggetto diabetico. La moderna chimica analitica ha portato allo sviluppo di metodiche veloci di valutazione della glicemia, che non richiedono un pretrattamento del campione né particolari competenze da parte dell’operatore.
Un efficace supporto a queste attività è fornito dai glucometri, dispositivi economici che garantiscono una risposta sensibile e affidabile. I glucometri più diffusi sono costituiti da un reagente enzimatico, che catalizza una reazione di ossidoriduzione, e da un trasduttore, che converte l’informazione in un segnale di tipo elettrochimico. Nonostante i continui miglioramenti apportati a tali strumenti, sussistono ancora particolari condizioni patologiche, clinico-metaboliche e farmacologiche che possono interferire con la corretta valutazione dei livelli di glucosio ematico. In particolare, i glucometri basati sulla glucosio ossidasi risentono della presenza di farmaci nel sangue che, ossidandosi all’elettrodo, possono determinare una misura falsata della glicemia.1
Tang et al. hanno esaminato gli effetti di concentrazioni terapeutiche e tossiche di 30 diversi farmaci sulla lettura del glucosio e hanno riscontrato interferenze in presenza di molecole di acido ascorbico, paracetamolo, dopamina e manipolo.2
La scheda tecnica dei farmaci che contengono paracetamolo pone l’attenzione su questo aspetto, riportando che “la somministrazione di paracetamolo può interferire con la determinazione della glicemia (mediante il metodo della glucosio ossidasi perossidasi)”.3
In letteratura è noto il fatto che il paracetamolo può diffondere attraverso la membrana porosa fino alla superficie dell’elettrodo dove viene direttamente ossidato, producendo una corrente aspecifica che aumenta apparentemente la concentrazione di glucosio.
Tale ossidazione sembra legata all’ossidrile fenolico libero presente sulla molecola.2 Solitamente la dose terapeutica porta a una concentrazione di paracetamolo nel sangue troppo bassa per avere effetti significativi, mentre un sovradosaggio è in grado di indurre una sovrastima clinicamente significativa della glicemia.4
In realtà la questione si fa ancora più spinosa perché alcuni gruppi di ricerca hanno dimostrato che il paracetamolo può talvolta ridurre la misurazione del glucosio5, rendendo ancora più problematica l’interpretazione del risultato. Da ciò si evince che è bene far presente ai pazienti diabetici questa possibile variabile e di invitarli a rivolgersi al medico in caso di lettura anomala dello stick prima di provvedere a un aggiustamento della dose di insulina in maniera autonoma.

Bibliografia: 
  1. G It Diabetol Metab 2006;26:160-71. CDI NS
  2. Am J Clin Pathol 2000;113:75-86. CDI NS
  3. https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pd...
  4. US Endocrinology 2007;2:46-8. CDI NS
  5. Clin Chem 1976(22/10):1729-31. CDI NS

Teresa Tarabuso1, Giovanna Stoppa2, Lisa Zago1, 
Maria Elvira Ferrari3
1 Farmacista territoriale
2 Sezione di Farmacologia, Dipartimento di Diagnostica e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Verona
3 UO Farmacia Territoriale ULSS 10 Veneto Orientale

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