Anna d’improvviso cambia umore
Anna ha 36 anni e, considerata l’età, non è una paziente che frequenta molto il mio ambulatorio. Da circa un anno si è trasferita nel nostro piccolo paese. Ricordo che in sede di anamnesi al nostro primo incontro mi aveva subito colpito il suo atteggiamento solare e sorridente. In quell’occasione mi raccontò che tre anni prima aveva eseguito una gastroscopia perché soffriva di disturbi gastrici e che le era stata diagnosticata una malattia da reflusso gastroesofageo. Ai primi di ottobre Anna si presenta nel mio ambulatorio riferendo di essersi recata pochi giorni prima al Pronto soccorso per la comparsa di un’importante epigastralgia associata a vomito conseguente all’assunzione di un analgesico antinfiammatorio per il controllo di un dolore mestruale. Poiché la paziente lamenta ancora nausea, inappetenza e dispepsia decido di intraprendere una terapia con lansoprazolo 30 mg alla sera per venti giorni e di fornire tutti i consigli di tipo comportamentale necessari per il controllo del reflusso gastroesofageo. A distanza di una settimana Anna si ripresenta nel mio ambulatorio con un’espressione in viso diversa dal solito, comunicandomi di aver spontaneamente sospeso la terapia con il lansoprazolo dopo qualche giorno di assunzione. La donna racconta che immediatamente dopo l’inizio della terapia è diventata di umore depresso, il sonno è diventato irregolare e, cosa che le aveva dato più fastidio, è comparsa una marcata astenia e anedonia tanto da non provare più interesse per nulla. Anna dice che in passato non ha mai sofferto di depressione e che si è spaventata per ciò che è successo. Attribuendo al nuovo farmaco l’insorgenza di questi strani sintomi, la donna l’ha sospeso immediatamente tornando nel giro di pochi giorni la persona di sempre. Mi accerto quindi immediatamente della normalizzazione del quadro psichiatrico della paziente e in effetti, dopo un’accurata visita, non riscontro né variazioni del tono dell’umore né la presenza di anedonia. Al termine della visita cambio la terapia, ricorrendo ad antiacidi tradizionali e ancora oggi, a distanza di tempo, devo dire che non mi fido di prescrivere ad Anna un altro inibitore di pompa.
Inibitori di pompa sulla psiche
Nel 2008 in Italia gli inibitori di pompa protonica, che comprendono omeprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo e lansoprazolo, hanno rappresentato la quarta categoria di farmaci maggiormente prescritta a carico del SSN (976 milioni di dosi)[1]. L’associazione tra inibitori di pompa protonica e la comparsa di gravi disturbi psichiatrici, quali depressione e allucinazioni, è emersa solo nella fase di sorveglianza post marketing ed è attualmente sostenuta dalla pubblicazione di alcuni case report riferiti soprattutto a pazienti anziani con alterazioni epatiche o renali[2]. Non è ancora ben chiaro il meccanismo responsabile di queste rare reazioni avverse anche se recenti studi ipotizzano un’associazione tra l’ipergastrinemia indotta dagli inibitori di pompa protonica e l’attivazione di recettori del gastrin releasing peptide (GRP), localizzati a livello dell’ippocampo e dell’amigdala[3]. Dall’analisi annuale della banca dati del Gruppo interregionale di farmacovigilanza (http://www.gruppogif.org/) nel 2008 è emerso come segnale l’associazione tra inibitori di pompa protonica e reazioni psichiatriche. Al 31 dicembre 2008 il database conteneva 71 segnalazioni di reazioni avverse psichiatriche da inibitori di pompa protonica, tra cui alcuni casi di depressione attesa: 1 da lansoprazolo, 2 da esomeprazolo, e 2 da pantoprazolo (dati invariati al 30 giugno 2009). Un caso molto simile a quello riportato si è verificato in un uomo di 46 anni che ha assunto lansoprazolo (30 mg/die) per 9 giorni e che dopo 3 giorni di terapia ha sviluppato una depressione risoltasi completamente dopo la sospensione.
Come nel caso di Anna, sia i casi del Gruppo interregionale di farmacovigilanza sia quelli aneddotici descritti in letteratura indicano che i sintomi a carico del sistema nervoso centrale indotti dagli inibitori di pompa protonica possono comparire improvvisamente anche in soggetti con anamnesi psichiatrica negativa e, generalmente, non necessitano di psicofarmaci in quanto rapidamente reversibili, nella quasi totalità dei casi, alla sospensione della terapia. In uno studio di coorte del 2000[4] che ha valutato gli eventi avversi di omeprazolo, lansoprazolo e pantoprazolo nella medicina generale in Inghilterra, il lansoprazolo è stato associato a un tasso significativamente più elevato di depressione (rate ratio: 1,64, limiti di confidenza al 95% da 1,24 a 2,19, p<0,01) rispetto all’omeprazolo. Che possa essere questo un nuovo segnale?
- L’uso dei farmaci in Italia: rapporto nazionale OsMed anno 2008 (http://www.agenziafarmaco.it/allegati/rapporto_osmed_2008.pdf)
- Reazioni 2009;11:7.
- Ann Pharmacother 2007;41:1315-7.
- Br J Clin Pharmacol 2000;50:366-72. CDI #rrr#
di Giuseppe Nastrini, medico di medicina generale, ULSS 16, Padova
Umberto Gallo
Dipartimento assistenza farmaceutica territoriale, ULSS 16, Padova
Lara Magro
Unità operativa di farmacologia medica, Policlinico G.B. Rossi, Verona
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