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focus / Mercoledì, Agosto 6, 2014
Case report
Mercoledì, Agosto 6, 2014

La tumefazione mammaria che preoccupa Carlo

Focus Farmacovigilanza 2014;83(7):7
Caso: 

Carlo, 47 anni, si reca con la sorella dal medico di famiglia per la comparsa di una tumefazione mammaria bilaterale non dolente. Il medico lo invia dal chirurgo senologo per una visita parere. Dall'anamnesi emerge che il paziente era stato sottoposto un anno prima a un intervento per un quadro occlusivo intestinale, complicato con perforazione e peritonite. Durante il ricovero, dopo una consulenza psichiatrica per sintomi depressivi, era stata prescritta sertralina 100 mg/die, ridotta poi alla dimissione a 50 mg/die e ancora in uso. Il paziente è anche in terapia con allopurinolo 300 mg/die, pantoprazolo, catapresan e tachipirina al bisogno. La familiarità per patologia mammaria è negativa e non emergono altri elementi utili per la diagnosi differenziale. All’esame obiettivo locale il senologo rileva la presenza di una tumefazione bilaterale con tessuto teso-elastico, soffice, mobile rispetto ai piani profondi, concentrico rispetto al complesso areola-capezzolo, in assenza di segni di deformazione cutanea (dimpling), ulcerazioni o infiltrazione ascellare. A completamento dell’iter diagnostico vengono prescritti alcuni esami ematochimici per valutare la funzionalità epatica, renale e tiroidea, una mammografia, un'ecografia mammaria e una ecografia testicolare.
Gli esami ematochimici risultano nella norma, l’ecografia testicolare è negativa mentre gli esami di imaging mammario depongono per un quadro di ginecomastia bilaterale. Vista l’anamnesi del paziente e la possibile correlazione dell’insorgenza della ginecomastia con l’assunzione della sertralina, in accordo con il paziente e con lo psichiatra viene deciso di sospendere gradualmente la sertralina e di rivalutare il paziente dopo cinque mesi.
Al controllo a 5 mesi dalla sospensione del farmaco, il quadro clinico rileva una regressione completa della ginecomastia, confermata anche dal controllo ecografico mammario.

Un meccanismo ben noto

La ginecomastia è la patologia benigna della mammella più frequente nei maschi. Sebbene a tutt’oggi non esista ancora una definizione universalmente riconosciuta, essa consiste in un ingrandimento della ghiandola mammaria maschile superiore a 0,5 centimetri dovuta, da un punto di vista fisiopatologico, a uno sbilanciamento tra ormoni di tipo estrogenico e androgenico, con prevalenza dei primi.1 Dal punto di vista eziopatogenetico il 25% delle cause di ginecomastia non riconosce un’eziopatogenesi nota e perciò si classifica tra le forme idiopatiche, mentre la restante parte riconosce le cause più svariate tra cui età, obesità, ipertiroidismo, patologie epatiche, sindrome da eccesso di aromatasi familiare, insufficienza gonadica primitiva o secondaria, tumori testicolari e farmaci.2 Proprio i farmaci sono la causa più comune di ginecomastia secondaria (1025%); tra questi i più noti sono lo spironolattone, la cimetidina, il ketoconazolo, l’ormone della crescita, le gonadotropine, gli androgeni, gli antiretrovirali e gli inibitori della 5-alfa reduttasi (vedi anche Focus Farmacovigilanza 2013; 77:2-3).3 Nel caso descritto il farmaco implicato nello sviluppo di ginecomastia secondaria è la sertralina, antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
La ginecomastia da antidepressivi è poco documentata, in letteratura sono noti solo pochi casi clinici associati a venlafaxina (un inibitore della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, SNRI), a mirtazapina (un alfa2 antagonista presinaptico), a fluoxetina e a sertralina (entrambi SSRI).4,5,6 L’uso degli antidepressivi SNRI e SSRI induce in maniera indiretta una diminuzione della neurotrasmissione di dopamina che è stata riportata come possibile causa di ginecomastia e neoplasia mammaria.6
In letteratura è descritto un caso di ginecomastia da sertralina. Si tratta di un paziente di 67 anni, in politerapia con duloxetina, alprazolam, rosuvastatina, metoprololo, amlodipina, metformina e sitagliptin, che ha iniziato a presentare sintomi di ingrossamento mammario dopo l’assunzione di sertralina, con peggioramento all’aumentare della dose di sertralina da 25 mg/die a 75 mg/die. Anche in questo caso tre mesi dopo la sospensione del farmaco la ginecomastia è regredita velocemente, pertanto la sertralina è stata imputata come il farmaco scatenante la reazione. Si può notare come la tossicità della sertralina sia dose dipendente e come vi sia stata una rapida risoluzione dopo pochi mesi dalla graduale sospensione.6
La ginecomastia è nota nella scheda tecnica dei medicinali a base di sertralina, ma è riportata con frequenza non nota. La frequenza di questa reazione avversa da farmaco è in effetti molto difficile da definire, soprattutto se associata ad antidepressivi, in quanto il paziente psichiatrico è un paziente complesso che a fatica tende a farsi visitare e a raccontare i cambiamenti fisici che sta vivendo. In questi casi è di fondamentale importanza la collaborazione multidisciplinare tra medico di medicina generale, chirurgo senologo, psichiatra, radiologo e farmacista al fine di ottimizzare il quadro diagnostico-terapeutico, migliorare la qualità di vita ed evitare l’insorgere di disagi in persone già fragili.

Bibliografia: 
  1. Int J Androl 2002;25:312-6. CDI NS
  2. Sao Paulo Med J 2012;130:187-97.
  3. Expert Opin Drug Saf 2012;11:779-95.
  4. J Affect Disord 1997;46:151-6. CDI NS
  5. Clin Neuropharm 2009;32:51-2. CDI NS
  6. Ann Pharmacother 2013;DOI:10.1345/aph.1R491. CDI

Francesca Pellini1, Andrea Dalle Carbonare1, Regina Sonda1 e Sibilla Opri2
1 USO Chirurgia Senologica-Chirurgia Generale A, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
2 Università di Verona DSPMC, sezione di Farmacologia

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