Carenza di vitamina B12 e farmaci inibitori della secrezione gastrica

Il ridotto assorbimento della vitamina B12 legato alla riduzione dell’acidità gastrica può conseguire all’uso di inibitori di pompa o di anti H2

La cobalamina o vitamina B12 è una vitamina idrosolubile essenziale nel processo di sintesi del DNA, di emopoiesi e di proliferazione e maturazione delle cellule neuronali. La carenza di vitamina B12 è una condizione relativamente comune, soprattutto nella popolazione anziana, e associata a complicazioni ematologiche e neurologiche potenzialmente gravi, soprattutto se non diagnosticate in fase iniziale di comparsa dei sintomi.¹ E’ difficile stimare la prevalenza di tale condizione; tuttavia dai dati provenienti dalla National Health and Nutrition Examination Survey è emerso che il 3,2% della popolazione sopra i 50 anni d’età ha livelli ematici bassi di vitamina B12.² Le manifestazioni cliniche più comuni di carenza di vitamina B12 sono riportate nel box.³ Mentre è ormai noto il legame tra ipovitaminosi B12 e sviluppo di anemia megaloblastica, i meccanismi responsabili delle lesioni neurologiche sono meno conosciuti; è comunque possibile ipotizzare un danno a livello della guaina mielinica, al quale farebbe seguito un quadro di segni e sintomi neurologici quali parestesie, instabilità posturale e, in casi più gravi, perdita della memoria e della visione centrale. I fattori di rischio legati alla carenza di vitamina B12 sono da ricondurre essenzialmente a un insufficiente apporto alimentare (per esempio negli anziani o nei vegetariani) o ad alterazioni dell’assorbimento a livello intestinale (per esempio nel morbo di Crohn o nelle resezioni intestinali).³ Tuttavia, studi recenti hanno stabilito un nesso significativo tra ipovitaminosi B12 e utilizzo prolungato di alcune⁴classi di farmaci tra cui la metformina e gli inibitori della secrezione gastrica.

Gli inibitori della secrezione gastrica

La vitamina B12 assunta con la dieta in presenza di secrezione acida viene liberata dai cibi e legata al fattore gastrico intrinseco (prodotto dalle cellule parietali) per poi essere assorbita a livello del tratto intestinale (ileo). I farmaci inibitori della secrezione gastrica – inibitori della pompa protonica e antagonisti del recettore H2 dell’istamina – riducendo la produzione di acido cloridrico potrebbero portare a un malassorbimento della vitamina B12. Sulla base di questa ipotesi, sono stati condotti diversi studi volti a stabilire una relazione tra l’uso prolungato di tali farmaci e l’ipovitaminosi B12; i risultati hanno fatto emergere finora dati contrastanti.^5-6 Recentemente Lam e collaboratori hanno pubblicato su JAMA i risultati di uno studio caso-controllo dal quale è emersa una correlazione significativa tra l’uso a lungo termine di farmaci inibitori della secrezione gastrica e un aumento del rischio di carenza di vitamina B12.7 Lo studio è stato condotto analizzando i dati ottenuti dalle cartelle cliniche di 210.155 soggetti; è stata quindi valutata l’esposizione a farmaci inibitori della secrezione gastrica in 25.956 pazienti con un’iniziale diagnosi di deficit di vitamina B12, confrontandola con quella di 184.199 controlli sani. Tra i casi, 3.120 pazienti (12%) avevano assunto un inibitore della pompa protonica per due o più anni, 1.087 (4,2%) avevano assunto anti H2 per lo stesso periodo e 21.749 (83,8%) non avevano assunto nessun inibitore della secrezione gastrica. Dall’analisi dei dati è emerso che una nuova diagnosi di deficit di vitamina B12 era più frequente in coloro che avevano assunto un inibitore di pompa protonica o un anti H2 per un periodo minimo di 2 anni rispetto ai non utilizzatori (odds ratio per gli inibitori di pompa 1,65, limiti di confidenza al 95% da 1,58 a 1,73; odds ratio per gli anti H2 1,25, limiti di confidenza al 95% da 1,17 a 1,34).
In particolare, dosi superiori a 1,5 compresse al giorno di inibitori di pompa erano più associate alla carenza di vitamina B12 rispetto a dosi inferiori; un risultato simile è stato riportato anche per gli anti H2. L’associazione tra utilizzo di farmaci che inibiscono la secrezione gastrica e rischio di deficit di vitamina B12 era più forte nelle donne e nei soggetti più giovani; inoltre, l’ipovitaminosi B12 diminuiva dopo la sospensione dei farmaci in esame.

In pratica

In Italia, i farmaci dell’apparato gastrointestinale e del metabolismo rappresentano la quarta categoria terapeutica a maggior spesa pubblica, con un dato di consumo in crescita per il 2013 del 3,3% in più rispetto all’anno precedente. In particolare, gli inibitori della pompa protonica sono la sottocategoria al primo posto in termini sia di spesa sia di consumi.⁸ I dati emersi dallo studio di Lam sulla possibile associazione tra utilizzo di farmaci inibitori della secrezione gastrica e carenza di vitamina B12 forniscono ulteriori evidenze che possono contribuire in maniera significativa alla discussione e pongono il medico prescrittore di fronte a una riflessione sul corretto utilizzo di questa categoria di farmaci. Un’attenzione maggiore dovrebbe essere posta nei pazienti a maggior rischio di ipovitaminosi B12 (per esempio quelli con gastrite atrofica autoimmune), al fine di intervenire in maniera tempestiva ed evitare ulteriori possibili complicanze legate alla terapia farmacologica in atto.