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Giovedì, Dicembre 1, 2005
Fluorochinoloni e shock anafilattico
Nel corso del primo semestre del 2005 sono pervenute 3 segnalazioni di sospetto shock anafilattico in seguito all’utilizzo di levofloxacina ed 1 di sospetta reazione anafilattoide con moxifloxacina.
Tra tutte le reazioni avverse contenute nel database del GIF, sono presenti 37 segnalazioni di shock anafilattico o reazione anafilattoide conseguenti all’utilizzo di fluorochinoloni elencate nella tabella sottostante.
In tutti i casi segnalati il farmaco era somministrato per via orale.
Valutando le schede tecniche dei diversi chinoloni, si evidenzia che lo shock anafilattico e la reazione anafilattoide sono previsti tra gli effetti indesiderati, ad eccezione della lomefloxacina, presente in commercio unicamente come forma topica ad uso oftalmico.
In letteratura sono presenti alcuni studi che valutano la tollerabilità dei fluorochinoloni.
In particolare in una review del 2003 (1), vengono comparati i profili di sicurezza di vari chinoloni, tra cui ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina. Nell’articolo viene sottolineato che le reazioni avverse più comuni sono sicuramente quelle a carico del SNC (cefalea, vertigini e insonnia) e dell’apparato gastroenterico (nausea, vomito e diarrea); per ciò che riguarda anafilassi e reazione anafilattoide, vengono riportati i risultati di uno studio del 1989 che ha stimato il tasso di reazioni anafilattoidi da ciprofloxacina pari a 1,2 ogni 100.000 prescrizioni (2). Si sottolinea inoltre che l’utilizzo di tali farmaci andrebbe comunque evitato nei soggetti che hanno manifestato una reazione anafilattoide durante l’uso di un qualsiasi chinolonico, vista l’analogia strutturale di tutti i principi attivi.
Nello stesso anno 2003 è stato pubblicato anche un case report, riguardante un uomo di 79 anni che, in seguito alla prima somministrazione endovenosa di ciprofloxacina, ha manifestato una reazione anafilattoide, risolta con interruzione del farmaco e tempestiva terapia rianimatoria (3).
In tale lavoro si sottolinea come lo shock anafilattico e le reazioni anafilattoidi, pur rientrando tra le reazioni rare, sono documentate con la maggior parte dei fluorochinoloni. In particolare, l’autore riporta che, sulla base dell’esperienza personale, dei 33 casi di shock anafilattico in corso di terapia con ciprofloxacina, 10 si sono verificati in pazienti HIV-positivi.
Questa maggiore suscettibilità dei soggetti sieropositivi all’insorgenza di anafilassi con chinolonici, viene evidenziata in molti altri articoli (4, 5, 6), anche se non è possibile identificarne la causa specifica. Secondo Bénichou le motivazioni più probabili sono da un lato la multiterapia (malattia e complicanze) nei soggetti HIV-positivi, che porta ad una maggiore incidenza di reazioni avverse e di cross-reactivity, e dall’altro l’alterazione del sistema immunitario che potrebbe essere alla base delle anomale risposte ai farmaci (7).
Più recentemente, all’inizio del 2005, è stato pubblicato uno studio sulla cross-reaction tra fluorochinoloni (8). Gli autori partono dall’assunto che le strutture chimiche dei chinoloni differiscano in modo tale da poter identificare 4 generazioni di principi attivi:
Nel suddetto articolo è stato condotto uno studio in singolo cieco su sei pazienti, che in passato avevano manifestato ipersensibilità ad un chinolone. Ad ognuno di essi sono stati somministrati moxifloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina e norfloxacina per via cutanea, mentre per via orale a tutti è stata somministrata moxifloxacina, a 3 pazienti levofloxacina e ciprofloxacina ed ad 1 ofloxacina a dosaggi crescenti allo scopo di escludere la cross-reactivity tra moxifloxacina ed altri chinoloni.
Viene sottolineato che l’immediata reazione che si verifica, anche a basse dosi, suggerisce un meccanismo allergico IgE-mediato: si fa riferimento ad uno studio che, pur non riuscendo ancora a stabilire il meccanismo patogenetico di queste reazioni, ha identificato una IgE-chinolone specifica, che ne sarebbe alla base e che confermerebbe quindi che la reazione da ipersensibilità immediata ai chinoloni è IgE mediata (10).
Le conclusioni degli autori, sono in primo luogo che il test cutaneo non è predittivo della ipersensibilità ad un farmaco specifico, ed in secondo luogo che esiste un alto grado di cross-reactivity tra i fluorochinoloni, compresa la moxifloxacina.
Raccomandiamo quindi di evitare la somministrazione di qualsiasi chinolone, indipendentemente dalla generazione, a tutti i soggetti che hanno manifestato anafilassi ad una precedente esposizione.
Nel secondo semestre 2005 sono giunte al GIF due nuove segnalazioni.
Tra tutte le reazioni avverse contenute nel database del GIF, sono presenti 37 segnalazioni di shock anafilattico o reazione anafilattoide conseguenti all’utilizzo di fluorochinoloni elencate nella tabella sottostante.
Principio attivo | ADR_italian | N. segn |
---|---|---|
ciprofloxacina | REAZIONE ANAFILATTOIDE | 4 |
ciprofloxacina | SHOCK ANAFILATTICO | 2 |
levofloxacina | REAZIONE ANAFILATTOIDE | 5 |
levofloxacina | SHOCK ANAFILATTICO | 8 |
lomefloxacina | REAZIONE ANAFILATTOIDE | 2 |
moxifloxacina | REAZIONE ANAFILATTOIDE | 4 |
moxifloxacina | SHOCK ANAFILATTICO | 5 |
norfloxacina | REAZIONE ANAFILATTOIDE | 3 |
norfloxacina | SHOCK ANAFILATTICO | 1 |
pefloxacina | REAZIONE ANAFILATTOIDE | 1 |
rufloxacina | SHOCK ANAFILATTICO | 2 |
Valutando le schede tecniche dei diversi chinoloni, si evidenzia che lo shock anafilattico e la reazione anafilattoide sono previsti tra gli effetti indesiderati, ad eccezione della lomefloxacina, presente in commercio unicamente come forma topica ad uso oftalmico.
In letteratura sono presenti alcuni studi che valutano la tollerabilità dei fluorochinoloni.
In particolare in una review del 2003 (1), vengono comparati i profili di sicurezza di vari chinoloni, tra cui ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina. Nell’articolo viene sottolineato che le reazioni avverse più comuni sono sicuramente quelle a carico del SNC (cefalea, vertigini e insonnia) e dell’apparato gastroenterico (nausea, vomito e diarrea); per ciò che riguarda anafilassi e reazione anafilattoide, vengono riportati i risultati di uno studio del 1989 che ha stimato il tasso di reazioni anafilattoidi da ciprofloxacina pari a 1,2 ogni 100.000 prescrizioni (2). Si sottolinea inoltre che l’utilizzo di tali farmaci andrebbe comunque evitato nei soggetti che hanno manifestato una reazione anafilattoide durante l’uso di un qualsiasi chinolonico, vista l’analogia strutturale di tutti i principi attivi.
Nello stesso anno 2003 è stato pubblicato anche un case report, riguardante un uomo di 79 anni che, in seguito alla prima somministrazione endovenosa di ciprofloxacina, ha manifestato una reazione anafilattoide, risolta con interruzione del farmaco e tempestiva terapia rianimatoria (3).
In tale lavoro si sottolinea come lo shock anafilattico e le reazioni anafilattoidi, pur rientrando tra le reazioni rare, sono documentate con la maggior parte dei fluorochinoloni. In particolare, l’autore riporta che, sulla base dell’esperienza personale, dei 33 casi di shock anafilattico in corso di terapia con ciprofloxacina, 10 si sono verificati in pazienti HIV-positivi.
Questa maggiore suscettibilità dei soggetti sieropositivi all’insorgenza di anafilassi con chinolonici, viene evidenziata in molti altri articoli (4, 5, 6), anche se non è possibile identificarne la causa specifica. Secondo Bénichou le motivazioni più probabili sono da un lato la multiterapia (malattia e complicanze) nei soggetti HIV-positivi, che porta ad una maggiore incidenza di reazioni avverse e di cross-reactivity, e dall’altro l’alterazione del sistema immunitario che potrebbe essere alla base delle anomale risposte ai farmaci (7).
Più recentemente, all’inizio del 2005, è stato pubblicato uno studio sulla cross-reaction tra fluorochinoloni (8). Gli autori partono dall’assunto che le strutture chimiche dei chinoloni differiscano in modo tale da poter identificare 4 generazioni di principi attivi:
- acido pipemidico;
- ciprofloxacina, norfloxacina ed ofloxacina;
- levofloxacina;
- moxifloxacina.
Nel suddetto articolo è stato condotto uno studio in singolo cieco su sei pazienti, che in passato avevano manifestato ipersensibilità ad un chinolone. Ad ognuno di essi sono stati somministrati moxifloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina e norfloxacina per via cutanea, mentre per via orale a tutti è stata somministrata moxifloxacina, a 3 pazienti levofloxacina e ciprofloxacina ed ad 1 ofloxacina a dosaggi crescenti allo scopo di escludere la cross-reactivity tra moxifloxacina ed altri chinoloni.
Viene sottolineato che l’immediata reazione che si verifica, anche a basse dosi, suggerisce un meccanismo allergico IgE-mediato: si fa riferimento ad uno studio che, pur non riuscendo ancora a stabilire il meccanismo patogenetico di queste reazioni, ha identificato una IgE-chinolone specifica, che ne sarebbe alla base e che confermerebbe quindi che la reazione da ipersensibilità immediata ai chinoloni è IgE mediata (10).
Le conclusioni degli autori, sono in primo luogo che il test cutaneo non è predittivo della ipersensibilità ad un farmaco specifico, ed in secondo luogo che esiste un alto grado di cross-reactivity tra i fluorochinoloni, compresa la moxifloxacina.
Raccomandiamo quindi di evitare la somministrazione di qualsiasi chinolone, indipendentemente dalla generazione, a tutti i soggetti che hanno manifestato anafilassi ad una precedente esposizione.
Nel secondo semestre 2005 sono giunte al GIF due nuove segnalazioni.
Principio attivo | REAZIONE ANAFILATTOIDE | SHOCK ANAFILATTICO |
---|---|---|
ciprofloxacina | 4 | 3 |
levofloxacina | 5 | 9 |
lomefloxacina | 2 | |
moxifloxacina | 4 | 5 |
norfloxacina | 3 | 1 |
pefloxacina | 1 | |
rufloxacina | 2 |
Bibliografia:
- Sprandel KA, Rodvold KA. “Safety and tolerability of fluoroquinolones” Clin Cornerstone. 2003;Suppl 3:S29-36.
- Davis H, McGoodwin E, Reed TG “Anaphylactoid reaction reported after treatment with ciprofloxacin” Ann. Intern. Med. 1989;111:1041-1043
- Ho DY, Song JC, Wang CC “Anaphylactoid reaction to ciprofloxacin” Ann Pharmacother. 2003 Jul-Aug;37(7-8):1018-23
- Al-Hedaithy MA, Noreddin AM “Hypersensitivity anaphylactoid reaction to pefloxacin in a patient with AIDS” Ann Pharmacother. 1996 Jun;30(6):612-4
- Deamer RL, Prichard JG, Loman GJ “Hypersensitivity and anaphylactoid reactions to ciprofloxacin” Ann Pharmacother. 1992 Sep;26(9):1081-4
- Wurtz RM, Abrams D, Becker S, Jacobson MA, Mass MM, Marks SH “Anaphylactoid drug reactions to ciprofloxacin and rifampicin in HIV-infected patients” Lancet. 1989 Apr 29;1(8644):955-6
- Bénichou C “Adeverse drug reactions: a practical guide to diagnosis and management” Ed. 1994
- Gonzàles I, Lobera T, Blasco A, del Pozo M “Immediate hypersensitivity to quinolones: moxifloxacin cross-reactivity” J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. 2005;Vol.15(2):146-149
- Aleman Suàrez A “Reactividad crusada entre fluoroquinolonas. Sesiones interhospitalaria.” Sociedad Madrid-Castilla La Mancha de alergologia e inmunologia clinica. Curso 2000-2001 N° 10. 185-191.