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Case report
Giovedì, Giugno 25, 2015

La notte Salvatore respira male

Focus Farmacovigilanza 2015;88(5):6
Caso: 

Salvatore, 90 anni, si presenta in Pronto soccorso lamentando la comparsa da una quindicina di giorni di episodi di dispnea parossistica notturna. Nel mese precedente è stato ricoverato per un infarto del miocardio, diagnosticato a seguito di una coronarografia d’urgenza, trattato con angioplastica e stent coronarico. Salvatore è stato quindi dimesso in doppia terapia antiaggregante piastrinica con acido acetilsalicilico (100 mg/die) e ticagrelor (90 mg/die). La comparsa della dispnea notturna, oltre all’accesso in Pronto soccorso suggeriscono un nuovo ricovero in terapia intensiva cardiologica per accertamenti. Durante la settimana di degenza, l’obiettività, i parametri vitali, gli esami di laboratorio ese- guiti, l’elettrocardiogramma, la radiografia del torace e un’ecografia polmonare non rilevano dati patologici riconducibili a condizioni cardio-respiratorie o metaboliche. Per questo motivo i cardiologi non ritengono necessario modificare la terapia farmacologica in atto e dimettono Salvatore.
Dopo le dimissioni, però, gli episodi di dispnea notturna continuano con immutata intensità e frequenza, peggiorando in maniera significativa la qualità di vita dell’anziano. A causa di ciò la figlia di Salvatore decide di chiedere una visita specialista pneumologica, durante la quale il medico, sospetta che si possa trattare di una reazione avversa a farmaco. Lo pneumologo sospende quindi la terapia con ticagrelor, sostituendolo con clopidogrel (75 mg/die). Tale sostituzione determina una graduale ma significativa riduzione degli attacchi di dispnea, fino a una loro risoluzione completa nel giro di un paio di settimane.

Un effetto avverso non raro

Il ticagrelor è un antagonista reversibile del recettore P2Y12 che supera alcuni limiti delle altre tienopiridine: ha un’azione più rapida e prevedibile, inibendo maggiormente la reattività piastrinica.1 I risultati di studi randomizzati e controllati2 ne hanno permesso l’ingresso nelle linee guida statunitensi ed europee. Confrontato con il prasugrel, il ticagrelor ha però mostrato un aumento statisticamente significativo del rischio di insorgenza di dispnea (rischio relativo 1,95, limiti di confidenza al 95% da 1,37 a 2,77).3 Numerosi altri studi hanno confermato l’associazione tra dispnea e assunzione di ticagrelor.4 D’altronde già negli studi di fase II il farmaco era stato associato a una incidenza dose-dipendente di dispnea compresa tra il 10% e il 20% dei trattati (0-6,4% per il clopidogrel).5 La dispnea da ticagrelor è generalmente di intensità lieve-moderata, reversibile con la sospensione del farmaco e raramente è causa di una diminuzione dell’aderenza del paziente alla terapia farmacologica.2,6 Nei casi come quello di Salvatore, quando il sintomo è intollerabile e porta addirittura a una ulteriore ospedalizzazione, si dovrebbe sempre valutare una modifica della terapia antiaggregante.7 E’ inoltre importante sottolineare che, essendo i pazienti trattati con ticagrelor cardiopatici, è sempre d’obbligo la diagnosi differenziale della dispnea.
Le ipotesi più accreditate sostengono che la dispnea da ticagrelor sia evocata dalla maggiore concentrazione plasmatica di adenosina, poiché questo farmaco inibisce la sua clearance renale. E’ plausibile anche un ruolo diretto dell’inibizione reversibile del recettore P2Y12, presente sui neuroni sensitivi.8 Tornando al caso di Salvatore,9 riteniamo che a oggi molti medici non siano ancora sufficientemente preparati sul riconoscimento e sulla gestione della dispnea indotta da ticagrelor, pur essendo questa una reazione avversa ben nota e documentata. I clinici, in particolare i cardiologi prescrittori, dovrebbero sempre considerare nella loro pratica questa potenziale associazione per accelerare la diagnosi, soprattutto quando questo evento si verifica entro breve tempo dall’inizio della terapia con ticagrelor. Una migliore gestione di reazioni avverse come quella appena descritta sarebbe auspicabile in particolare in quelle categorie di pazienti più “fragili” come sono appunto gli anziani cardiopatici e in politerapia. A tal fine, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di sostituire il ticagrelor con farmaci della stessa classe (clopidogrel), con l’obiettivo di garantire a questi pazienti più “fragili” una buona qualità di vita senza però mai compromettere la loro sicurezza cardiovascolare.

Bibliografia: 
  1. Int J Cardiol 2014;173:120-1. CDI NS
  2. N Engl J Med 2009;361:1045-57. CDI
  3. Am J Cardiovasc Drugs 2014;14:303-11.
  4. Thromb Haemost 2008;100:314-8.
  5. J Am Coll Cardiol 2007;50:1844-51. CDI
  6. Eur Heart J 2011;32:2945-53. CDI
  7. Int J Cardiol 2014;176:e127-8. CDI
  8. Thromb Haemost 2012;108:1031-6.
  9. Int J Cardiol 2015;179:238-9. CDI